中德两国卫生服务供给与保障支付机制比较

党的十九大报告提出要实施“健康中国”战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。中共中央宣传部《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》[1]中也进一步深化了完善医疗卫生服务供给与保障制度的意义。德国作为世界较早建立社会保障制度的国家，拥有较为完善和成熟的医疗保险体系，当今世界四大基本医疗保险模式之一的社会医疗保险模式就是以德国为典型代表，中国的医疗保障制度也有一部分借鉴了德国模式。因此，本文通过对两国的卫生服务供给与保障支付机制进行分析比较，探讨各自特点，以期更好地完善我国医疗卫生服务，提高国民健康水平。

1 德国卫生服务基本现况

德国位于欧洲中部，面积约35.7万平方公里，分联邦、州、地区三级，共有16个州，个地区。是欧盟创始会员国之一，联合国、北大西洋公约组织、八国集团等组织的成员国，在医学研究、技术创新等多个领域中处于世界前列。人均GDP .028美元，2018年人口调查结果显示，老年人口（65岁及以上）占总人口比重21.46%。

1.1 德国医疗健康水平 预期寿命、孕产妇死亡率、以及婴儿死亡率是衡量一个国家国民健康水平的重要标志。根据世界银行统计数据[2]，德国的出生时预期寿命、孕产妇死亡率、以及婴幼儿死亡率均优于中国，见表1。

表1 中德两国国民健康水平（n，%）国家德国中国出生时预期寿命（岁）80.99 76.47孕产妇死亡率（/10万）7 29婴幼儿死亡率（‰）3.20 7.90

1.2 德国卫生服务供给 德国的州、联邦政府以及合法的社会组织共享决策权，因此德国卫生服务供给系统有着一个显著特征就是各种卫生服务都很明确地在制度上加以分开，包括公共卫生服务、初级和二级流动医疗卫生保健服务以及三级医院医疗卫生服务[3]。

1.2.1 公共卫生服务 德国各州提供服务的机构可能会有不同的特别任务，但基本职责是共通的。如传染病监控、卫生报告、各级医院卫生机构监督、环境检测、学龄儿童以及特定人群体检以及健康教育和健康促进等。

1.2.2 初级、二级流动医疗卫生保健服务 初级、二级流动医疗卫生保健服务主要由私人盈利者提供者，包括内科医师、牙医、药剂师等各类人员；而急诊服务以及长期医疗服务则由提供者雇佣护士、社工等人员提供。德国实行严格的医药分开和分级诊疗制度[4]。参加保险者可自行选择提供基本诊疗服务的医师，如不满意一季度后可调换。医生负责为患者首诊并建立专门的健康档案，病情严重或无法处理者将根据情况转诊至医院接受住院服务。

1.2.3 三级医院医疗卫生服务 德国大医院主要提供住院服务，与提供流动医疗服务的行业界限是非常严格的。《卫生保健组织法》出台后，医院才被允许从事一些日间手术，以及有限的住院前后的流动医疗服务，开拓了一定新领域。

1.3 德国医疗保障与支付机制

1.3.1 医疗保障体系 德国采用的是社会医疗保险模式，多元化多渠道筹资。其中，法定医疗保险是最主要的来源，属于强制性的社会医疗保险，覆盖了近90%的国民[5]。剩下少部分特殊人群享受特殊保险，仅有约0.2%的居民没有医疗保险。法定医疗保险在筹资上是具有强制性的，通过工资、养老金、失业补贴来计算基数，设有封顶线和保底线，由政府每年调整。缴费比例不受个人健康风险的影响，并且通过疾病保险基金会——一种专业化的“第三方支付”组织作为载体。疾病保险基金会根据行业与地域特征划分，覆盖的人群各有侧重，且覆盖人数也各不相同。总的来说，针对社区居民、一般企业白领与技术人员、大型企业职员的三大基金会，占比超过了总参保人数的85%。不同收入人群享受同等医疗保险水平，政府起宏观调控与监督作用。

1.3.2 支付方式 德国是较早试点并采取“按病种预付制”（Diagnosis-related groups，DRGs） 支付模式的国家。该模式是指通过考虑一些病例特征，如患者的主要诊断、次要诊断、主要手术等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格。而后，保险基金会一次性向医院支付核算好的费用，具有住院时间短、服务质量好、费用平衡等优点，但同时也存在费用超额、标准制定不完善的困难。此外，基金会对医生并不是直接支付的，而是通过两个步骤：先全部支付给负责医生所属的医师协会，医师协会再根据统一的价值标准以及额外规则，将金额分配给协会成员。

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